Эффект от лапароскопической пластики паховой грыжи

Паховая грыжа — это выпадение органов брюшной полости в паховый канал. Выпячивание состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Грыжевые ворота — это дефект брюшной стенки, слабое место в мышечном слое через которое выходят внутренние органы. Роль грыжевого мешка играет пристеночная брюшина, в которую заключены отдельные части или целые органы: петли толстого и тонкого кишечника, мочевой пузырь, сальник, сигмовидная и слепая кишка, почка, у женщин — матка с придатками, яичник и т.д. 

Для освобождения сдавленных органов, возвращения их в естественное анатомическое положение и восстановления кровоснабжения показана герниопластика (хирургия грыж). Среди разнообразия методов оперативного лечения предпочтение отдают лапароскопической пластике. Данное вмешательство является эффективной, безопасной и минимально инвазивной операцией. 

Показания к лапароскопической пластике паховой грыжи

Лапароскопия показана при наличии любой формы паховой грыжи: косой, прямой, комбинированной любого размера и формы. Удалению подлежат скользящие, вправимые и невправимые грыжевые выпячивания, ущемленные, а также рецидивирующие (возобновляются после оперативного лечения). 

При неосложненных грыжах лапароскопическую герниопластику выполняют в плановом порядке, в случае ущемления грыжевого выпячивания — по экстренным показаниям.

Противопоказания к лапароскопической пластике паховой грыжи

Лапароскопические методы лечения паховых грыж имеют ряд общих противопоказаний:

• декомпенсированные патологии внутренних органов,
• острые инфекции,
• заболевания сердечно-сосудистой системы в недавнем прошлом,
• нарушения свертывания крови,
• печеночная и почечная недостаточность.

При выявлении у пациента тяжелой сопутствующей патологии решение о проведении операции врач принимает индивидуально. Если позволяет время, лапароскопию паховой грыжи выполняют после соответствующей терапии или стихания острого процесса.

В связи с тем, что операция проводится под наркозом, необходимо учитывать анестезиологические противопоказания. Вызвать затруднение при проведении эндотрахеального наркоза могут аденоиды 3 и 4 степени, стеноз гортани, аномалии и травмы ротоглотки. Оперативное лечение грыжи необходимо отложить в период обострения бронхиальной астмы. В экстренных ситуациях при ущемлении грыжевого выпячивания выжидательную тактику не применяют.

Подготовка к лапароскопической пластике паховой грыжи

Предоперационную подготовку проводят с целью определения объема и метода хирургического вмешательства. Дополнительная диагностика также необходима, чтобы оценить основные показатели жизнедеятельности, исключить заболевания и состояния, которые могут неблагоприятно повлиять на ход операции и реабилитацию.

Стандартная общеклиническая подготовка к герниопластике включает: 

• клинический и биохимический анализ крови, 
• определение группы крови и резус-фактора,
• общий анализ мочи,
• коагулограмму,
• флюорографию,
• электрокардиограмму,
• анализ на инфекции: ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис.

Пациент в обязательном порядке должен быть осмотрен анестезиологом. При наличии сопутствующих патологий понадобится консультация соответствующего специалиста.

Для максимально точного определения размера, формы и структур, образующих грыжевое выпячивание, выполняют УЗИ брюшной полости, органов мошонки и малого таза у женщин. При скользящих грыжах могут быть назначены дополнительные исследования: УЗИ и цистоскопия (осмотр с помощью эндоскопа) мочевого пузыря, ирригоскопия (рентген толстого кишечника).

На этапе предоперационной подготовки пациенты вынуждены контролировать внутрибрюшное давление. За 7–14 дней до лапароскопии необходимо ограничить физические нагрузки, проводить профилактику запоров, носить специальный бандаж при необходимости. 

Техника проведения лапароскопической пластики паховой грыжи

Существует два вида лапароскопической пластики — трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЕР). Выбор техники операции зависит от размера и особенностей расположения грыжевого выпячивания, ранее проводимых вмешательств на брюшной полости, квалификации врача.

В современной хирургии оба метода применяют с успехом. Их основное отличие заключается в операционном доступе: при ТАРР пластику выполняют через брюшную полость, а при ТЕР — через предбрюшинное пространство без входа в брюшину.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика

ТЕР выполняют под местным, общим или эндотрахеальным наркозом в зависимости от анатомических особенностей грыжи, сопутствующих заболеваний, рекомендаций хирурга и анестезиолога. Вид анестезии влияет на стоимость операции.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика проходит в несколько этапов:

1. Создание операционного доступа. На коже брюшной стенки делают мини-разрез, вводят специальную иглу, через которую нагнетают углекислый газ. Живот надувается, как шар, поднимается над внутренними органами. После этого на животе делают еще три небольших прокола: один для введения лапароскопа с видеокамерой, другие — для хирургических инструментов. Весь ход операции врач наблюдает на экране монитора.
2. Выделение, вправление и иссечение грыжевого мешка. Под контролем эндоскопа дугообразно рассекают грыжевой мешок. Органы, которые вышли за пределы брюшной полости, возвращают обратно в анатомическое положение. При наличии спаек грыжевого мешка с внутренними органами проводят их разделение. При ущемлении грыжи оценивают жизнеспособность ущемленного содержимого грыжевого мешка. Если участок некротизированный, т.е. «мертвый», его удаляют.
3. Пластика. Грыжевые ворота закрывают собственными тканями (герниопластика с натяжением) или специальными сетчатым синтетическими протезами (без натяжения) для недопущения повторных случаев заболевания. 
4. Ушивание раны. После окончания пластики устанавливают дренаж, проколы ушивают внутрикожными швами рассасывающейся нитью, закрывают асептической повязкой.

После лапароскопического лечения пациент находится в стационаре от 1 до 3 суток. Иногда сроки могут увеличиваться до 5–7 дней. В первые операционные сутки возможно ощущение сильной боли, которую купируют анальгетическими препаратами. Последующие дни интенсивность боли снижается, и к концу первой недели полностью прекращается. Контрольное УЗИ брюшной полости выполняют через 3–6 месяцев.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика

Техника ТАРР схожа с тотальной экстраперитонеальной герниопластикой, только операционный доступ реализуется через брюшную полость. На животе делают три небольших разреза для лапароскопа и манипуляционных инструментов. Далее выделяют грыжевой мешок, вскрывают, содержимое возвращают обратно в брюшину. Следующим этапом проводят пластику пахового канала с натяжением или без. На разрезы накладывают косметические швы.

Реабилитация после лапароскопии

Первый месяц восстановительного периода пациенту противопоказана физическая активность, поднятие тяжестей, резкие повороты туловища, прием алкоголя и курение. Некоторые пациенты вынуждены носить поддерживающий бандаж в течение 3–4 недель. Постепенно двигательную активность расширяют, подключат ЛФК, массаж, плавание для укрепления мышц передней брюшной стенки. 

Профилактика рецидивов

Внедрение лапароскопических способов герниопластики позволило уменьшить частоту рецидивов и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения паховой грыжи. Визуальный контроль за ходом операции повышает точность действий и уменьшает риск осложнений, связанных с повреждением соседних анатомических структур. 

Вероятность рецидивов возрастает при проведении герниопластики с натяжением. Собственные ткани, используемые для ушивания брюшной стенки, со временем истончаются, ослабевают, что приводит к повторному выпячиванию органов брюшины.

Существует три основные причины рецидива грыж после герниопластики:

• Врачебные ошибки. Неправильный выбор метода грыжесечения, нарушение техники операции, несоответствие протеза размеру грыжевого выпячивания или его ненадежная фиксация.
• Особенности реабилитационного периода. Развитие гнойно-воспалительного процесса, ранние физические нагрузки, занятия спортом увеличивают вероятность расхождения швов и рецидива паховой грыжи.
• Сохранение предрасположенности и факторов риска к грыжевой болезни. Причиной формирования рецидивной грыжи могут быть системные заболевания соединительной ткани, бронхолегочные патологии с упорным кашлем, грыжи другой локализации, ожирение.

Со стороны пациента профилактика рецидивных паховых грыж включает дозированные и адекватные физические нагрузки, лечение сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются увеличением внутрибрюшного давления. По возможности необходимо исключить обстоятельства, способствующие возникновению грыж — ожирение, запоры, подъем тяжестей, хронический кашель.

Преимущества лапароскопической пластики паховой грыжи в Москве

В медицинском центре Поликлиника Отрадное большую часть паховых грыжесечений выполняют лапароскопическим доступом. Лапароскопическая пластика является эффективной, безопасной и минимально травматичной операцией. Ее применение приводит к уменьшению восстановительного периода, снижению частоты рецидивов, отсутствию видимого рубца и повышению качестве жизни пациента.

Эндоскопические операции проводят опытные и квалифицированные специалисты в условиях современного технического оснащения операционной. Хирурги строго соблюдают техники герниопластики, тщательно подходят к выбору протеза, так чтобы его размеры соответствовали размерам грыжевого дефекта. Протез надежно фиксируют разными способами: подшивают отдельными швами, применяют специальные аппаратные фиксаторы или биологический клей для склеивания тканей. При таком подходе риск рецидива грыжи сводится к минимуму.

Записаться на консультацию к хирургу можно ежедневно в рабочие часы клиники по телефону или через онлайн форму на сайте. 

Список источников

1. Криворучко И. А. и др. Лапароскопическая пластика паховых грыж. – 2017.
2. Грубник В. В., Черномаз Р. В., Воротынцева К. О. Лапароскопические методы лечения паховых грыж–обзор литературы. – 2013.
3. Бушнин С. С., Кропачева Е. И., Качалов С. Н. Современные методы лечения паховых грыж //Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №. 1. – С. 114-118.
4. Сажин А. В., Климиашвили А. Д., Кочиай Э. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика, преимущества и недостатки //Российский медицинский журнал. – 2015. – Т. 21. – №. 6. – С. 46-49.
5. Паховая грыжа - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная версия (msdmanuals.com)